ENFERMEDAD cerebrovascular

Estudio de NUEVOS factores de riesgo vascular en pacientes con infarto cerebrovascular

ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS

La enfermedad cerebrovascular, se encuentra dentro de las primeras causas de mortalidad en nuestro país (tercera causa de muerte cardiovascular) causando secuelas e incapacidades y generando grandes gastos de salud. (1)

Un estudio realizado en el departamento de Rivera, entre 2000 y 2001, estudiaron 114 pacientes con stroke, encontrando una incidencia de 181,3 casos por cada 100.000 habitantes y año. (2)

Stroke se define como la disminución brusca o pérdida de la conciencia, sensación, y movimiento voluntario causado por la rotura u obstrucción de un vaso sanguíneo del cerebro(según el diccionario Medline Plus ®).

Charles Warlow, define stroke como un síndrome clínico caracterizado por síntomas y/o signos focales que se desarrollan rápidamente, y -en ocasiones- pérdida global de la función cerebral (en pacientes comatosos o que sufren hemorragia subaracnoidea), que duran más de 24 horas o que conducen a la muerte, sin otra causa aparente más que un origen vascular. El 85% de los ACV son de origen isquémico y el 15% hemorrágico. En el Uruguay, en el estudio antes mencionado, el 73,4% fue isquémico.(2)

La arterioesclerosis es el factor etiológico más estudiado, además de ser una entidad clínica frecuente, es muy compleja y multifactorial y está en la base de esta patología.

La inflamación es un elemento clave en todas las fases del proceso aterosclerótico: inicio, progresión y complicaciones clínicas, incluso la más precoz de las lesiones, la estría grasa, es una lesión inflamatoria pura, constituida por macrófagos derivados de monocitos y linfocitos T 8.(3)

Se entiende como factor de riesgo a toda característica biológica, hábito o enfermedad que pueden ser comunes en un grupo de personas y nos permiten clasificarlas como de mayor riesgo que el resto de la población para sufrir o padecer una enfermedad con el paso del tiempo.

Clásicamente, se han descrito numerosos factores de riesgo convencionales que contribuyen al desarrollo de la aterosclerosis. La presencia de dichos factores de riesgo actúan como predictores de eventos cardiovasculares.

La HTA es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad cerebrovascular y esto también se comprobó en nuestro medio en el estudio de Braga y col.(1)

Sin embargo, en algunos grupos poblacionales, los factores de riesgo convencionales no tienen un efecto causal o no explican completamente la aparición de enfermedad vascular, lo que ha sugerido la existencia de nuevos factores de riesgo que pudieran ejercer un papel determinante o contribuyente en la patogénesis de la enfermedad aterosclerótica.(tablas 1y 2)

Tabla 1 Factores de riesgo documentados :

No modificables:

Edad

Sexo

Factores hereditarios

Raza

Localización geográfica

Nivel socio cultural

Modificables:

Hipertensión arterial

Hábito de fumar

ECV anterior

Estenosis carotídea asintomática

Colesterol elevado

Consumo de alcohol o drogas

Cardiopatías:

Fibrilación auricular

Endocarditis infecciosa

Estenosis Mitral

Infarto del miocardio reciente.

Potencialmente Modificables

Diabetes Mellitus

Homocistinemia

Estados de hipercoagulabilidad

Hipertrofia ventricular izquierda

Tabla 2 Factores de riesgo probables

No modificables

Estación y clima

Potencialmente modificables

Uso de anticonceptivos orales

Consumo de drogas

Sedentarismo

Obesidad

Hematocrito elevado

Malos hábitos dietéticos

Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina

Estrés

Infecciones

Migraña

Cardiopatías: Miocardiopatías Disquinesia de la pared ventricular Endocarditis no bacteriana Estenosis aórtica Otras

El 60% al 80% de todos los Strokes isquémicos pueden atribuirse a un aumento de la presión arterial, colesterol aumentado , tabaquismo, estenosis carotídea, diabetes mellitus, fibrilación auricular y cardiopatía valvular. En 20% se establecieron como factores de riesgo la obesidad, sedentarismo, así como se han definido marcadores de enfermedad inflamatoria como altos valores de proteína C reactiva, niveles de microalbuminuria elevada.(1)

Hipertenso es toda persona a la cual se le constatan cifras de presión arterial superiores a 140 de sistólica (máxima) y 90 de diastólica (mínima), según el 7°J.C. HTA .

Este valor del límite inferior se acepta como valor del cual se incrementa de manera significativa el riesgo de padecer enfermedades relacionadas con la subida de la presión arterial.

La hipertensión arterial se origina producto de alteraciones en los mecanismos que regulan y mantienen la presión arterial normal.

El riesgo de sufrir una ECV se incrementa de cuatro a cinco veces en pacientes hipertensos.

La hipertensión es responsable de entre el 40 y el 50% de los ictus.

La edad factor de riesgo que resulta inmodificable y que tiene mayor importancia en la ECV. A partir de los 50 años el riesgo de sufrir un ictus se duplica por cada década. La incidencia es mayor entre los 65 y 74 años.

En relación al sexo la ocurrencia de stroke es mayor en hombres que en las mujeres a razón de 1.3 varones por cada mujer.

Al analizar los diferentes tipos de ictus de manera aislada, existen diferencias, los strokes isquémicos tienen mayor incidencia en los varones.

Otros factores que se han asociado con el desarrollo de stroke son estrés, ingesta de alcohol, drogas de abuso, así como también los antecedentes familiares.

El espesor de la íntima- media carotídea se considera una herramienta útil para estimar el riesgo vascular y se realiza mediante ultrasonografía que constituye un estudio no invasivo y sin efectos adversos. Los valores aumentados predicen eventos cardiovasculares futuros, demostrado en varios estudios, entre ellos el Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), donde se demostró la relación con angor, infarto de miocardio, stroke, ataque isquémico transitorio y enfermedad vascular periférica.(11)

Estudios de prevención mediante tratamiento hipolipemiante utilizan el espesor de la intima-media como un marcador de resultados puesto que un retraso en la progresión del engrosamiento de este espesor se correlaciona con la reducción de los eventos clínicos (12,13). Recientemente el espesor de la íntima- media carotídea se ha comparado con la proteína C reactiva, conocido marcador inflamatorio, y se ha encontrado que es un predictor preciso e independiente de EVC isquémico (14). La mayor limitación en el uso de éste método estriba en la experiencia del operador y en la necesidad de utilizar programas de software estandarizados para la interpretación de las imágenes.

La enfermedad periodontal puede ser un factor de riesgo para la aterosclerosis. Existen evidencias sobre la asociación entre la enfermedad periodontal y el grosor de la íntima media de la arteria carotídea. Esta asociación se basa, en que los mediadores inflamatorios generados, en la infección periodontal pueden tener consecuencia sistémicas vasculares. Se ha demostrado el papel regulador de los lipopolisacáridos y de los monocitos (MO) así como la consecuente secreción y activación de mediadores en la patogénesis de la enfermedad periodontal. (15)

Estudios han confirmado que cuanto más grave es la enfermedad periodontal más probabilidad de stroke.(16, 17)

Son marcadores de inflamación en la aterosclerosis la oxidación vascular de las lipoproteínas de baja densidad, la proteína C reactiva, el fibrinógeno y el factor de necrosis tumoral alfa, entre otros. (18)

Las concentraciones elevadas de proteína C reactiva se correlacionan con la presencia de enfermedad vascular. La medición de esta proteína es una herramienta útil para identificar a los sujetos en riesgo y sugiere un protagonismo clave de la inflamación antes y después del evento cerebrovascular.(19)

Gerstein y colaboradores (20) encontraron que la microalbuminuria es un poderoso predictor de eventos cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, accidente vascular encefálico y muerte) tanto en pacientes diabéticos y como no diabéticos.

En 1984 Mogensen y colaboradores, reportaron un aumento significativo en la mortalidad global y cardiovascular en los sujetos diabéticos tipo 2, quienes tenían microalbuminuria.(21)

El rol predictivo de la albuminuria en la población en general, todavía no ha sido bien estudiado, aunque el estudio EPIC-Norfolk detectó un incremento del riesgo vascular en la población general frente a microalbuminuria (22).

Podemos definir la microalbuminuria como la excreción urinaria de albúmina de ≥20 g/minuto a <200 g/minuto; o la excreción urinaria de albúmina, en orina de 24horas, de ≥30 mg/24 horas a <300mg/24 horas; o concentración urinaria de albúmina de ≥30 mg/litro a<300mg/litro (23,24).

La microalbuminuria ha sido identificada con daño cardiovascular a través de varios mecanismos:

1. Disfunción renal por alteración electroquímica de la barrera de filtración glomerular, provocando aumento de la presión intraglomerular y alteración en la reabsorción tubular.

2. Aumento de la tensión arterial sistémica relacionada con hipertensión sistólica, aumento de la sensibilidad al cloruro de sodio, y disminución en los patrones circadianos normales de tensión arterial.

3. Aumento en los niveles de lípidos, obesidad central y resistencia a insulina como factores de riesgo que por sí solo causan injuria vascular, ateroesclerosis y daño renal.

4. Incremento de mediadores inflamatorios como el factor de Von Willebrand, trombomodulina, factor VII activado y proteína C reactiva.

5. Fuga transvascular de albúmina que genera ateroesclerosis y rigidez de la pared arterial.(25,26)

Varios estudios encontraron microalbuminuria aumentada en pacientes con infartos cerebrales recientes(27,28)

La microalbuminuria es un índice de enfermedad cardiovascular, es especialmente útil cuando la enfermedad está en un estadio subclínico.(28)

Objetivo:

Determinar la magnitud de la asociación entre los niveles de proteina C reactiva ultrasensible, la microalbuminuria, la enfermedad periodontal y el espesor de la intima media, con el desarrollo de Infarto Cerebral reciente en pacientes internados en un hospital público del país.

Objetivos secundarios:

1-Estudiar la prevalencia de los factores de riesgo vascular clásicos en los pacientes con Infarto cerebral reciente.

2-Analizar características demográficas de esos pacientes.

POBLACIóN:

La población a estudiar son todos los pacientes mayores de 45 años, que ingresen en salas de Medicina y Neurología de un centro hospitalario público de Montevideo, con diagnóstico clínico-tomográfico de Infarto Cerebral reciente.

Estos pacientes quedan definidos como casos.

La población definida como control son pacientes ingresados en mismo período de tiempo en salas de medicina y neurología, de igual sexo y edad(+ - 2 años).

DISEÑO

Se realizará un estudio analítico observacional de casos y controles, apareados por edad y sexo.

Se definirán como casos los pacientes mayores de 45 años, ingresados en salas de Medicina y Neurología de un centro hospitalario con diagnóstico clínico-tomográfico de Infarto Cerebral.

Se definirán como controles pacientes ingresados en mismo período en salas de medicina y neurología, apareados por sexo y edad (+ - 2 años)

Serán Criterios de Exclusión:

Ataque isquémico transitorio, Stroke en el paciente menor de 45 años, hemorragia subaracnoidea, hematoma cerebral, consumo problemático de alcohol o drogas.

PROCEDIMIENTO

El estudio se realizará mediante la aplicación del formulario para recolección de datos e incluirá las siguientes variables de estudio:

Sexo

Edad

Tabaquismo

HTA definida por el 7°JNC

Dislipemia Col t >200 mg/dL, HDL<40mg/dL, LDL>160 mg/dL, TGL >150mg/dl

Diabetes y metabolismo alterado de la glucemia

Obesidad: IMC>30 Sobrepeso IMC> 25

Perímetro abdominal> de 102 en el hombre y 88 en la mujer.

Alcoholismo

Sedentarismo

Estrés

AP de ACV , de enfermedad vascular en otros órganos blancos

AF enfermedad vascular.

Factores de exposición en estudio:

• Espesor de la intima media: medición por doppler color, de vasos de cuello. Espesor mayor de 1,3 mm traduce placas de ateromas

• PCR ultrasensible por nefolometría, determinando 3 categorías de riesgo vascular: de 1mg/l riesgo bajo, de 1a 3 riesgo moderado y mayor de 3 riesgo alto.

• Microalbuminuria: excreción urinaria de albúmina, en orina de 24horas, de ≥30 mg/24 horas a <300mg/24 horas Poner algo de definicion operativa.

• Enfermedad periodontal: se define por criterios clínicos aportados por el grupo de odontólogos

Recolección de datos:

Se realizará mediante un formulario diseñado a tales efectos. Se obtendrán datos de la entrevista al paciente y de información obtenida de la historia clínica.

Se solicitarán datos filiatorios del paciente: nombre, CI, domicilio, sexo, edad. Fecha de ingreso al hospital.

Registro de factores de riesgo clásicos: HTA, tabaquismo, drogas de abuso, alcoholismo, IMC, Perímetro abdominal, sedentarismo.

Antecedentes personales de ACV previo. Antecedentes familiares de enfermedad vascular.

Enfermedad periodontal

Se solicitará estudios de bioquímica:

• Glucemia

• Perfil Lipídico

• PCR ultrasensible

• Microalbuminuria

Estudios Imagenológicos:

• TAC de cráneo

• Ecodoppler de vasos de cuello donde se determinará el espesor de la intima media

• Ecocardiograma transtorácico.

• Rx. de Tórax

Otros estudios:

• Fondo de ojo

• ECG

Consentimiento informado: se le informará al paciente, previo a la obtención de los datos, objetivos del estudio, procedimientos y se solicitará el consentimiento.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se realizará un análisis bivariado de cada uno de los factores de exposición en estudio con la variable de efecto (infarto cerebral reciente), mediante la prueba de Chi cuadrado. Se estudiará la magnitud de la asociación cada variable de exposición con el stroke, mediante el calculo del ODDS RATIO, con sus intervalos de confianza.

Se realizará un cálculo del OR AJUSTADO para cada factor de riesgo en estudio, mediante un analisis multivariado que incluya los demás factores de riesgo en estudio y los factores de riesgo clásicos. Para las variables independientes cualitativas se utilizará el Modelo Log-lineal; para las variables independientes cuantitativas se utilizará la Regresión Logística o la Regresión de Cox.

ETICA

El proyecto será evaluado por el comité de Ética del centro de referencia.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

El proyecto se extenderá desde diciembre de 2007 hasta junio de 2008 ( duración de recolección de datos 6 meses). Será realizado por 4 médicos instruidos en el llenado del formulario.

El procesamiento de los datos se hará durante 2 meses ( julio- agosto) de 2008 y las conclusiones y el informe final se entregará en setiembre de 2008.

Referencia bibliográfica

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29.